名前

 ふりがな(全角ふりがな)

 性別

 電話番号 (携帯番号可)
※半角/番号の間は - (ハイフン)を入れてください。

 緊急連絡先番号 (携帯番号可)
※半角/番号の間は - (ハイフン)を入れてください。

 メールアドレス(半角英数字)

 確認用メールアドレス(半角英数字)

 生年月日(西暦 年/月/日)

 参加希望日A・B・C・Dコースより選択

 学校名/会社名(在籍の方)

取得した航空券情報(行き)【日本出発】
日時(西暦 年/月/日)/便名/空港(日本)出発時刻

例:2013年1月12日/シンガポール航空 5001/06:35

 取得した航空券情報(行き)【プノンペン着】
日時(西暦 年/月/日)/便名/プノンペン到着時間

例:2013年1月12日/シンガポール航空 5008/17:15

 取得した航空券情報(帰り)【プノンペン発】
日時(西暦 年/月/日)/便名/プノンペン発時間

例:2013年1月16日/シ ンガポール航空 5003/09:35

 ご予約完了済みホテル/名

 ご予約完了済みホテル/連絡先

 ご予約完了済みホテル/住所

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